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《關于統一全市城鎮職工醫療保險待遇標準的通知(征求意見稿)》公開征求意見

發布時間:2019-11-15 作者:徐州經濟技術開發區 瀏覽次數:
根據上級要求,結合本地實際,市醫療保障局起草了《關于統一全市城鎮職工醫療保險待遇標準的通知(征求意見稿)》,擬從2020年1月1日起建立我市城鎮職工基本醫療保險市級統籌制度。現向社會公開征求意見。公眾可在2019年11月16日前,通過以下途徑和方式提出意見。
1.電子郵箱:xzsybjdyc@163.com;
2.通訊地址:徐州市泉山區王陵路72號,徐州市醫療保障局待遇保障和醫藥服務處,郵編221000。
附件:《關于統一全市城鎮職工醫療保險待遇標準的通知(征求意見稿)》
  

徐州市醫療保障局
2019年11月11日
 
附件
關于統一全市城鎮職工醫療保險待遇標準的通知
(征求意見稿)
為進一步完善我市城鎮職工醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,做實市級統籌,根據《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(蘇政辦發〔2019〕79號)、《徐州市城鎮職工醫療保險辦法》(徐政規〔2019〕號)等文件精神,結合我市實際,經市政府研究同意,現將統一我市職工醫保待遇標準的有關事項通知如下:
一、統一全市普通門診統籌待遇
(一)門診統籌基金支付范圍。門診統籌基金主要支付醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的診療費用,以及醫療保險支付范圍內的中藥飲片(含顆粒劑)費用。
(二)一個統籌年度內門診統籌起付標準為1500元。低保、特困(指持有《徐州市特困職工證》和《徐州市困難職工證》的特困職工)、重度殘疾人員(指持有殘聯核發的第二代殘疾人證,且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人)按50%執行。
(三)參保人員在實行基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構(含愛心醫院)就醫,超過起付標準所發生的政策范圍內費用,門診統籌基金按75%的比例予以補助;在其他基層醫療機構和A級定點零售藥店,按70%補助;在二級醫院(含縣級醫院,下同),按60%補助;在三級醫院,按50%補助。低保、特困、重度殘疾人員、70周歲以上(含70周歲)退休人員,在上述比例基礎上提高10個百分點;69周歲以下(含69周歲)退休人員提高5個百分點。
(四)一個統籌年度內,普通門診統籌基金最高補助限額為1200元。
二、統一全市門診慢性病待遇
(一)門診慢性病分為一類、二類、三類。除普通門診統籌基金支付范圍外,將符合范圍的治療該種慢性病的乙類藥品納入門診慢性病基金支付范圍。
(二)門診慢性病起付標準為1000元,低保、特困、重度殘疾人員、70周歲以上退休人員按50%執行,69周歲以下退休人員按65%執行。基金支付比例同普通門診統籌。一個統籌年度內,一類、二類、三類門診慢性病最高補助限額分別為2500元、2000元、1500元。 
(三)同時患兩種及以上慢性病的患者,在單個病種統籌基金最高補助限額的基礎上,按另一病種統籌基金最高補助限額的60%進行再補助。
(四)普通門診統籌和門診慢性病待遇就高不就低,不得同時享受。
(五)各類門診慢性病病種目錄、基金可支付的乙類藥品范圍、鑒定辦法和具體管理規定由市醫療保障局會同市衛生健康委員會另行制定。
三、統一全市門診特定項目待遇
(一)門診特定項目病種范圍包括惡性腫瘤放療、化療、介入治療;惡性腫瘤非放療、化療、介入治療;尿毒癥患者透析;器官移植患者的抗排異治療(包括腎、肺、肝、心移植,需長期服用抗排異藥物);血友病;重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)。
(二)門診特定項目起付標準同門診慢性病,按照住院待遇予以補助。一個統籌年度內,尿毒癥患者透析、器官移植患者的抗排異治療刷卡結算最高支付限額為13萬元,超出的費用手工結算;惡性腫瘤放療、化療、介入治療統籌基金最高支付限額為1萬元;惡性腫瘤非放療、化療、介入治療為4000元;血友病為1萬元。重癥精神病實行按病種收付費,結算標準為每人每月300元,由醫保基金全額支付,個人無自付;不具備執行按病種收付費條件的,可按項目支付,一個統籌年度基金最高支付限額為6000元。
(三)同時患兩種及兩種以上門診特定項目疾病的參保人員,在單個病種統籌基金最高補助限額的基礎上,最高補助限額再增加3000元。
(四)普通門診統籌和門診特定項目待遇就高不就低,不得同時享受。
(五)門診特定項目和門診慢性病待遇可以同時享受,起付標準和基金支付分別計算。同屬于門診特定項目和門診慢性病用藥、診療項目范圍的,按照門診特定項目享受待遇。
(六)門診特定項目基金可支付的乙類藥品范圍、鑒定辦法和具體管理規定由市醫療保障局會同市衛生健康委員會另行制定。
四、統一全市住院待遇
(一)市內住院治療的起付標準為:三級醫療機構1000元,二級醫療機構500元,一級醫療機構及社區衛生服務機構200元。
(二)一個統籌年度內多次在一、二、三級醫療機構住院治療的起付標準依次遞減100元,但三級醫療機構最低不低于300元,二級醫療機構最低不低于200元,一級醫療機構最低不低于100元。
(三)低保、特困、重度殘疾人員、70周歲以上退休人員按以上標準的50%執行,69周歲以下退休人員按以上標準的65%執行。
(四)在市內不同級別定點醫療機構住院治療,統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,統籌基金支付比例見下表。
 
職工醫保市內住院醫療費用統籌基金支付比例
 


政策范圍內醫療費用
(以上含本數,以下不含本數)
基金支付比例(%)
一級及社區
二級
三級
起付標準以上至1萬元以下
94
92
85
1萬元以上至5萬元以下
96
94
90
5萬元以上
98
96
92
備注:低保、特困、重度殘疾人員、70歲以上退休人員的個人自付比例按規定的50%執行,69周歲以下退休人員按規定的65%執行。縣級醫院升格為三級醫院、衛生院和社區衛生服務中心轉設為二級醫院,收費標準未相應升級的,醫保仍按照原級別支付;收費標準升級后,醫保按升級后的級別支付。
 
 
(五)需要緊急救治的急危重傷病以及門急診留院觀察轉入住院的病人,其醫療費用與住院費用合并計算。
(六)同一統籌年度內,基本醫療保險統籌基金(含門診醫療待遇)最高支付限額為10萬元。
五、統一全市職工大額醫療費用補助待遇
(一)職工大額醫療費用補助籌集標準為每人每年200元,參保單位和個人(含在職職工和退休人員)各繳納100元。以個人身份參保人員由個人全額繳納。
(二)一個統籌年度內,職工大額醫療費用補助基金(含門診醫療待遇)最高支付限額為18萬元。
(三)統籌基金最高支付限額以上至10萬元政策范圍內的醫療費用,職工大額醫療費用補助基金支付比例為:在職職工90%;69周歲以下退休人員92%;70周歲以上退休人員93%。
(四)10萬元以上政策范圍內的醫療費用,職工大額醫療費用補助基金支付比例:在職職工95%;69周歲以下退休人員97%;70周歲以上退休人員98%。
(五)職工大額醫療費用補助具體規定由市醫療保障局另行制定。
六、統一全市補充醫療保險待遇
(一)補充醫療保險基金由參保人員個人賬戶和統籌基金分別按照每人每年36元和48元的標準籌集。
(二)一個統籌年度內,在基本醫療保險、職工大額醫療費用補助提供醫療保障的基礎上,參保人員因住院和門診特定項目發生的政策范圍內醫療費用,以上年度全市城鎮居民年人均可支配收入的50%左右設置起付標準,對超過起付標準的部分,由補充醫療保險基金按醫療費用高低分段確定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高,不設最高支付限額,實際支付比例不低于50%。低保、特困、重度殘疾人員的基金支付比例在其他參保人員支付比例的基礎上提高5個百分點。補充醫療保險具體規定由市醫療保障局另行制定。
(三)下列醫療費用不納入補充醫療保險支付范圍:
1.特殊醫用材料超過醫保支付標準以上的醫療費用;
2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘(精神病人在不能辨認或控制自己行為時除外)等造成自身傷害發生的醫療費用,按照政策規定報銷后的醫療費用;
3.參保人員非正常轉診轉院,按照基本醫療保險和職工大額醫療費用補助政策規定報銷后的醫療費用;
4.個人先行支付比例為30%(含30%)以上的乙類藥品(特藥除外)、診療項目,其個人先行支付的醫療費用。
七、統一全市異地就醫待遇
(一)駐外人員待遇同市內就醫。
(二)異地轉診人員市外住院起付標準為每次1500元,基金支付比例在市內相應醫療機構住院報銷比例的基礎上,下降5個百分點;門診待遇同市內。
(三)異地就醫未辦理備案的住院醫療費用,起付標準為每次1500元;報銷比例在市內相應醫療機構的基礎上,下降20個百分點;門診費用不予支付。經審核,符合急診搶救標準的醫療費用,按照市內就醫享受待遇。
八、統一全市其它相關待遇
(一)政策范圍內的特殊醫用材料支付標準為:費用區間為單價≤200元的,個人先行自付比例為0;費用區間為200<單價≤10000元的,個人先行自付比例為25%;費用區間為10000<單價≤50000元的,個人先行自付比例為30%;單價超過50000元的,50000元以下的部分個人先行自付比例為30%,50000元以上的部分個人先行自付比例為100%。
市醫療保障局可會同市衛生健康委員會制定部分特殊醫用材料醫保最高支付標準。
(二)醫保支付類別為乙類的床位費(監護、層流病房床位費除外)按每天不超過40元標準納入醫保基金支付范圍,個人先行支付比例為10%。實際床位費低于40元的按實際計算。超過40元的部分個人自費。
(三)取消乙類中藥飲片(限復方使用的除外)10%的個人先行自付比例。
(四)因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘等造成自身傷害發生的醫療費用,按照政策規定應報銷額的30%予以支付。精神病人在不能辨認或控制自己行為時的自殺、自殘,按照正常標準予以支付。
九、選擇定點單位享受門診待遇的有關規定
(一)享受普通門診統籌待遇不需選擇定點單位。
(二)享受醫保門診慢性病待遇參保人員應選擇1家定點基層醫療機構、2家二級或三級定點醫院就醫以及1家B級定點零售藥店購藥。在選擇的定點單位就醫購藥,其產生的費用按規定計入門診慢性病起付標準。當統籌年度內就醫購藥的費用超過起付標準后,只有在選定的定點醫療機構繼續發生的醫療費用,才能由門診統籌基金按規定給予補助。
(三)享受門診特定項目的參保人員可選擇2家定點醫療機構(其中1家為基層定點醫療機構)就醫。
(四)除在醫保定點的專科醫療機構專科門診、中醫醫療機構和A級藥店就醫以及急診搶救外,在選擇之外的其他定點單位就醫購藥的費用只能使用個人賬戶資金和現金支付,發生的費用不累計起付標準,不享受統籌基金支付的門診待遇。定點單位一經選定,在一個統籌年度內原則上不予變更。

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